休学后复学证明范本(株洲市休学复学申请表)

株洲市休学复学申请表

尊敬的招生办公室:

本人XXX,学生,现因XXX原因,申请休学一年。为了更好地适应新的学习环境,本人计划在休学结束后重新进入学校学习。为此,本人特此申请休学复学,并提交以下表格。

一、休学复学申请表

姓名:XXX

性别:男

出生日期:XXXX年XX月XX日

联系电话:XXXXXXXXXXX

电子邮件:XXXXXXXXXXX

所在学校:XXX

班级:XXX

休学时间:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

休学原因:XXX

二、诊断证明

1.XXX医院诊断证明书

诊断日期:XXXX年XX月XX日

诊断内容:XXX

2.XXX医院病历

病历日期:XXXX年XX月XX日

病历内容:XXX

三、学习成绩单

1.XXX年级学习成绩单

成绩日期:XXXX年XX月XX日

成绩排名:XXX

2.XXX年级模拟考试成绩单

模拟日期:XXXX年XX月XX日

模拟成绩:XXX

四、其他证明材料

1.身份证

2.医疗保险卡

3.家长和学生 letter(如果有)

以上表格均为真实有效,如有伪造,后果自负。

此致

敬礼

XXX

20XX年XX月XX日

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