尊敬的学校老师：
我是学生[你的名字]，因[具体原因]需要休学。在此，我请求您为我开具一份休学病例证明，以便我能够离开学校并进行治疗。
在此，我保证我将严格遵守学校的规定，按时返校上课，并积极配合学校的管理工作。如果我在休学期间出现任何违反学校规定的行为，我将自行承担责任。
我承诺所提供的病例证明真实、准确、完整，并且不会侵犯任何人的隐私。如果学校需要，我将配合学校进行的调查和核实。
最后，我再次保证我将严格遵守学校的规定，并积极配合学校的管理工作。谢谢您的配合！
此致
敬礼
[你的名字]
[日期]
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